Terveydenhoitajan kotikäynnit

Raskausaika ja lapsuuden ensimmäiset vuodet ovat kriittistä aikaa ehkäistä lukuisia äitiyteen, lapsuuteen ja perheoloihin liittyviä negatiivisia kehityskulkuja. Yhdysvalloissa käytössä oleva terveydenhoitajien kotikäyntiohjelma (Nurse-Family Partnership) pyrkii vaikuttamaan erilaisiin riskitekijöihin vanhemmuutta tukemalla.

Tausta

Työskennellessään lastensuojelussa 1970-luvulla yhdysvaltalainen lastenlääketieteen, psykiatrian ja ehkäisevän lääketieteen professori David Olds huomasi, että pienituloisilla, nuorilla, naimattomilla ensisynnyttäjillä oli selvästi kohonnut riski pahoinpidellä lapsiaan. Havainnon pohjalta hän alkoi kehittää ohjelmaa, jossa terveydenhoitajat vierailevat riskiperheen luona raskauden toteamisesta siihen asti kunnes lapsi täyttää kaksi vuotta.

Ohjelman tausta on kehityspsykologian teorioissa, jotka korostavat paitsi lapsuuden perheen merkitystä myöhemmässä elämässä, myös yksilön omien uskomusten, motiivien ja emootioiden roolia toimintatapojen ja käyttäytymismallien muodostumisessa. Ohjelma nojaa vahvasti pystyvyyden (self-efficacy) käsitteeseen.

Pystyvyyden teorian mukaan yksilö valitsee tietyn toimintatavan, koska hän uskoo sen johtavan haluttuun lopputulokseen ja hän uskoo itse pystyvänsä saavuttamaan tavoitteen. Pystyvyyden tunne vaikuttaa merkittävästi siihen, millaisia valintoja ihminen elämässään tekee ja kuinka sinnikkäästi hän pyrkii ylittämään vastoinkäymisiä. Kotikäyntiohjelmassa pystyvyyden käsite selittää, miten ja miksi naiset tekevät terveyttään, lastenhoitoa ja tulevaisuudensuunnitelmiaan koskevia ratkaisuja raskausaikana ja myöhemmin.

Tavoitteet

Kotikäyntien pääasiallinen tavoite on parantaa sekä äidin että syntyvän lapsen terveydentilaa ja tulevia elinoloja. Tavoitteena on lisäksi vaikuttaa yksittäisiin riskeihin, joilla on todettu olevan yhteys lasten pahoinpitelyyn, kaltoinkohteluun sekä vanhempien puutteelliseen elämänhallintaan. Nämä tekijät puolestaan kytkeytyvät nuoruus- ja aikuisiän rikollisuuteen, joita ohjelma siten välillisesti pyrkii ehkäisemään.

Käytännössä kotikäyntiohjelma auttaa äitiä ymmärtämään, että tietyt toimintamallit ovat sekä hänen omalle että lapsen terveydelle ja kehitykselle haitallisia. Terveydenhoitaja auttaa äitiä myös asettamaan realistisia tavoitteita, joiden saavuttaminen lisää äidin pystyvyyden tunnetta. Nämä onnistumiset puolestaan kasvattavat äidin itseluottamusta ja siten kannustavat ottamaan jatkossa vastaan uusia, suurempia haasteita.

Kohderyhmä

Kohderyhmänä ovat nuoret, pienituloiset, naimattomat ensisynnyttäjät.

Menetelmä

Kotikäyntiohjelmassa terveydenhoitaja vierailee riskiperheen luona raskauden toteamisesta siihen asti kun syntyvä lapsi täyttää kaksi vuotta. Terveydenhoitajat on valittu kotikäyntien toteuttajiksi, koska heillä on ammatilliset valmiudet vastata äitien ja muiden perheenjäsenten huoliin raskauden ongelmista, synnytyksestä ja lapsen terveydestä. Ammatillinen kompetenssi antaa hoitajille myös uskottavuutta ottaa kantaa ja vaikuttaa perheen muihin päätöksiin.

Terveydenhoitaja nostaa vierailuillaan esiin erilaisia teemoja tai haasteita, joita vanhemmat tulevat todennäköisesti kohtaamaan raskauden aikana ja kahden vuoden sisällä lapsen syntymästä. Vierailutiheydet, vierailujen kestot ja käsiteltävät aihepiirit räätälöidään kunkin perheen tarpeiden mukaan. Ohjelman ensimmäisissä kokeiluissa terveydenhoitajat vierailivat perheiden luona keskimäärin kahdeksan kertaa raskauden aikana ja keskimäärin 25 kertaa lapsen ikävuosien 0−2 välillä (Olds 2006, 14–15). Täyspäiväisesti työskentelevällä hoitajalla voi olla samanaikaisesti korkeintaan 25 asiakasta, joiden luona hän käy.

Raskauden aikana hoitajat kiinnittävät vierailuillaan erityistä huomiota tekijöihin, jotka ovat yhteydessä syntymänjälkeisiin komplikaatioihin ja myöhempiin terveysongelmiin. Terveydenhoitaja voi esimerkiksi opastaa perhettä oikeanlaisessa ravitsemuksessa, ja kannustaa äitiä vähentämään tupakointia ja päihteiden käyttöä. Hän voi myös auttaa äitiä tunnistamaan erilaisia raskauden aikaisia komplikaatioita, kuten raskausmyrkytyksen.

Synnytyksen jälkeen hoitaja auttaa vanhempia kehittämään lapsenhoitotaitojaan. Hän voi opettaa tunnistamaan sairauden merkkejä ja neuvoa, minne ottaa yhteyttä ja miten toimia, mikäli lapsi sairastuu.

Vanhemman ja lapsen välistä vuorovaikutusta voidaan puolestaan parantaa opettamalla vanhempia tunnistamaan lapsen viestejä, kannustamalla heitä leikkimään lapsensa kanssa ja kiinnittämällä huomiota asuinolosuhteiden turvallisuuteen lapsen kannalta. Hoitaja auttaa vanhempia myös selkeyttämään omia ammatillisia tavoitteitaan ja tukee heitä työn haussa. Terveydenhoitaja voi lisäksi auttaa äitiä suunnittelemaan tulevia raskauksia.

Vaikuttavuus

Tutkimusten tulokset osoittavat, että ohjelma on onnistunut saavuttamaan kaksi sen merkittävintä tavoitetta: edistämään äitien ja lasten terveyttä ja elämänkulkua sekä parantamaan vanhempien lastenhoito- ja kasvatustaitoja. Seuraavassa esitetyt tiedot perustuvat ohjelman arviointia varten toteutettujen kolmen satunnaistetun koeasetelman kautta saatuihin tuloksiin (ks. esim. Olds, Eckenrode ym. 1997; Olds, Henderson ym. 1998; Olds, Sadler, & Kitzman 2007; Olds 2008; Eckenrode ym. 2010; Olds ym. 2014).

Äidin terveyden edistäminen

Ohjelma vähensi äitien raskaudenaikaista tupakointia 25 %
Ohjelmassa mukana olleiden tupakoivien äitien ennenaikaiset synnytykset vähenivät 75 %
Ohjelmaan osallistuneilla äideillä oli kaiken kaikkiaan vähemmän raskauksia kuin muilla ja heidän raskauksiensa aikaväli oli pidempi

Äiti- ja lapsikuolleisuuden väheneminen

Ohjelmaan osallistuneiden äitien ja lasten kuolleisuus oli hieman matalammalla tasolla kuin vertailuryhmässä, jossa äidit ja lapset eivät olleet mukana ohjelmassa

Lapsuusiän vammojen väheneminen

Ohjelma vähensi terveydenhuollon palveluihin hakeutumista lapsen fyysisten vammojen tai ravitsemuksen takia 56 % ikävuosien 0–2 välillä
Ohjelma vähensi lasten pahoinpitelyitä 48 % ikävuosien 0–15 välillä

Äitien työssäkäynnin kasvu

Ohjelmaan osallistuneista pienituloisista, naimattomista äideistä 83 % enemmän oli työelämässä heidän lapsensa ollessaan 4-vuotias kuin vertailuryhmässä

Sosiaalitukien käytön vähentyminen

Riippuvuus sosiaalituista (mm. ruokakupongeista) väheni merkittävästi niissä perheissä, jotka osallistuivat ohjelmaan

Lapsen mielenterveyden ja kouluvalmiuden paraneminen

Ohjelmassa mukana olleilla lapsilla oli koulunkäyntiä aloittaessaan vähemmän mielenterveyden ongelmia ja käyttäytymishäiriöitä kuin vertailuryhmien lapsilla

Rikollisuuden ja ongelmakäyttäytymisen väheneminen

Ohjelmaan osallistuneilla lapsilla oli 69 % vähemmän rikos- ja häiriökäyttäytymistä 15-vuotispäiväänsä mennessä kuin vertailuryhmien lapsilla
19-vuotiaista tytöistä ohjelmaan osallistuneilla oli vähemmän rikoskäyttäytymistä kuin vertailuryhmän nuorilla, mutta ohjelman vaikutukset eivät näkyneet saman ikäisissä pojissa yhtä selvästi

Kustannushyödyt

Yhteiskunnan säästöt pienituloisten, naimattomien äitien perheiden auttamiseksi ylittivät siihen kuluvat kustannukset nelinkertaisesti, kun otettiin huomioon lapsen elinaikaiset kustannukset yhteiskunnalle (Karoly et al., 1998).

Terveydenhoitajan ammattitaidon merkitys

Amatööriterveydenhoitajia käyttäneessä koeasetelmassa ohjelman vaikutukset olivat suurimmassa osassa tarkasteltuja tekijöitä noin puolet siitä, mitä ne olivat koulutettujen terveydenhoitajien ryhmässä. Lapsia koskevat ohjelmavaikutukset olivat koulutettujen hoitajien ryhmissä kaksinkertaiset verrattuna niihin ryhmiin, joissa kotikäyntejä tekivät ihmiset, jotka eivät olleet terveydenhuollon ammattilaisia.
Koeasetelmien jälkeen on jatkettu myös seurantatutkimusta, jonka avulla saadaan havaintoja ohjelman pitkäaikaisista vaikutuksista. Seurantatutkimuksissa on havaittu samantapaisia positiivisia vaikutuksia äitien ja lasten terveyteen ja elämään kuin koeasetelmissa.

Arvioinnin menetelmät

Ohjelman vaikutuksia on arvioitu kolmella satunnaistetulla koeasetelmalla, jotka toteutettiin New Yorkissa (1977), Tennesseessä (1987) ja Coloradossa (1994). Tämänkaltaisten tutkimusasetelmien uskotaan yleisesti olevan paras ja luotettavin tapa tutkia erilaisten interventioiden vaikutuksia. Koeasetelmat erosivat toisistaan tutkittavien ominaisuuksilta ja maantieteelliseltä sijainniltaan.

Kaikissa kolmessa tutkimuksessa naiset jaettiin satunnaisesti joko kotikäynti-ryhmään tai vertailuryhmiin. Kotikäyntiryhmien saama tuki oli kaikissa tutkimuksissa sisällöltään samanlaista, sen sijaan vertailuryhmien saamat palvelut erosivat eri asetelmien kesken. New Yorkin aineisto (n= 400) koostui pääosin valkoisista tutkittavista, Tennesseen (raskausaikana n=1138, raskaudenjälkeinen n=743) pääosin mustista ja Coloradon (n=735) suurelta osin latinotaustaisista äideistä. Coloradon asetelma poikkesi lisäksi kahdesta aikaisemmasta siinä, että siinä tutkittiin systemaattisesti ohjelman vaikuttavuutta kun kotikäynnin toteuttajina olivat terveydenhoitajat tai "paraprofessionaalit" eli henkilöt, joilla oli yhteisiä piirteitä (esim. sosiaalinen tausta) vierailtavan perheen kanssa, mutta ei terveydenhoitajan ammatillista pätevyyttä.

Ohjelman pitkän aikavälin vaikutuksia voidaan seurata edelleen tehtyjen koeasetelmien pohjalta.

Menetelmän käyttö Suomessa

Menetelmä ei ole käytössä Suomessa.

Kotikäyntiohjelman menestys perustuu suurelta osin siihen, että se on hyvin suunniteltu, pitkäkestoinen ja intensiivinen interventio, jonka vaikutuksia on arvioitu poikkeuksellisen korkeatasoisten tieteellisten koeasetelmien avulla.

Suomen kattava äitiys- ja lastenneuvolajärjestelmä pystyy pitkälti puuttumaan samoihin ongelmiin kuin kotikäyntimalli. Suomessa ensimmäistä lasta odottavan tai ensimmäisen lapsen saaneen perheen luokse on lain mukaan järjestettävä vähintään yksi terveydenhoitajan kotikäynti. Ensimmäistä lastaan odottaviksi katsotaan ne perheet, joissa vähintään toinen puolisoista on tulossa ensimmäistä kertaa vanhemmaksi. Myös maahanmuuttajaperheet, joissa odotetaan ensimmäistä Suomessa syntyvää lasta, lasketaan mukaan näihin perheisiin.

Samoin ainakin ensimmäistä lasta odottavalle perheelle on järjestettävä perhevalmennusta, johon sisältyy vanhempainryhmätoimintaa sekä synnytysvalmennus.

Suomessa äitiysneuvolapalvelut ovat saatavilla yli 800 neuvolassa ja syntymärekisteritietojen perusteella palveluita käyttämättömien osuus on ollut vain 0,2–0,3 %. Näiden seikkojen vuoksi kotikäyntiohjelmalle ei ole ainakaan laajamittaista tarvetta Suomessa.

Kotikäyntiohjelman tarpeellisuus ja vaikutukset voivat väestötasolla olla vähäisiä Yhdysvaltoja kattavampien julkisen terveyden- ja sosiaalihuoltopalveluiden yhteiskunnissa. On kuitenkin mahdollista, että Suomessakin ohjelmalla voisi olla myönteisiä vaikutuksia jos se kohdennettaisiin väestöryhmille, jotka eivät hyödynnä tarjolla olevia palveluita, joita palvelut eivät tavoita tai joita nykyinen neuvolajärjestelmä ei pysty riittävästi auttamaan.

Lisätietoa

Terveydenhoitajan kotikäynnit (Nurse-Family Partnership)

Äitiysneuvolan palvelujärjestelmäkuvaus (THL)

Olds, D. L., Kitzman, H., Knudtson, M. D., Anson, E., Smith, J. A. & Cole, R. (2014) Effect of Home Visiting by Nurses on Maternal and Child Mortality. JAMA Pediatrics 168:9, 800−806.

Eckenrode, J., Campa, M., Luckey, D. W., Henderson, C. R., Cole, R., Kitzman, H., Anson, E., Sidora-Arcoleo, K., Powers, J. & Olds, D. L. (2010) Long-term Effects of Prenatal and Infancy Nurse Home Visitation on the Life Course of Youths 19-Year Follow-up of a Randomized Trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 164:1, 9−15.

Olds, D. L. (2008) Preventing Child Maltreatment and Crime with Prenatal and Infancy Support of Parents: The Nurse-Family Partnership. Journal of Scandinavian Studies in Criminology and Crime Prevention 9:S1, 2–24.

Olds, D. L. (2007) Home visiting nurses? Preventing crime by improving pre-natal and infant health and development. Criminal Justice Matters 69:1, 4–5.

Olds, D. L. (2006) The nurse-family partnership: an evidence-based preventive intervention. Infant Mental Health Journal 27:1, 5–25.

Olds, D. L., Sadler, L., ja Kitzman, H. (2007). Programs for parents of infants and toddlers: recent evidence from randomized trials. Journal of Child Psychology and Psychiatry 48:3/4, 355–91.

Olds, D., Henderson, C. R. Jr, Cole, R., Eckenrode, J., Kitzman, H., Luckey, D., Pettitt, L., Sidora, K., Morris, P., & Powers, J. (1998) Long-term effects of nurse home visitation on children's criminal and antisocial behavior: 15-year follow-up of a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association (JAMA) 280:14, 1238–44.

Olds, D. L., Eckenrode, J., Henderson, C. R. Jr, Kitzman, H., Powers, J., Cole, R., Sidora, K., Morris, P., Pettitt, L. M., & Luckey, D. (1997) Long-term effects of home visitation on maternal life course and child abuse and neglect. Fifteen-year follow-up of a randomized trial. Journal of the American Medical Association (JAMA) 278:8, 637–43.